ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20667

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.ชุมชนบ้านบางเสร่, รร.บ้านสัตหีบ ,รร.สัตหีบ สาขา2 (กองเรือยุทธการ ,รร.บำรุงศิษย์ศึกษา

เพื่อ --ตรวจสุขภาพฟันเด็กป.5 (รร.บางเสร่) และส่งหนังสือ(รร.สัตหีบ สาขา2 กร.) พร้อมแบบสำรสจอีก 2 รร.(บ้านสัตห มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 23-09-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 26-09-2557 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน