ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20672

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี (รับเอกสารยืมยาที่ห้องยาก่อนนะคะ)

เพื่อ --ขอยืมยาให้ผู้ป่วย ชื่อ ด.ญ.ณัฐธิดา บุญทอง มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 23-09-2557 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 24-09-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน