ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20691

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี (มีหนังสือส่งจังหวัดบนห้องบริหารด้วยค่ะ)

เพื่อ --ประชุมผู้บริหารประจำเดือน(แทนผู้อำนวยการฯ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 29-09-2557 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 30-09-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางธนัญญา ทองปั้น 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน