ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20845

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมจังหวัด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-10-2557 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 27-10-2557 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ อัมภิกา โอวาทวรกิจ 2. คุณวราภรณ์ พุ่มพวง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน