ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20859

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดนอก อ.เมือง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมงานสวดฌาปนกิจศพมารดาพญ.ลลิตา มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 17-10-2557 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 21-10-2557 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. คุณธนิษฐาจะแจ้งชื่ออีกครั้ง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน