ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20862

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดราษฏร์สามัคคี ( กม.10)

เพื่อ --รับพระมาบิณฑบาตร ที่ตึกผู้ป่วยนอก มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 20-10-2557 เวลา 07.20 ถึงวันที่ 21-10-2557 เวลา 08.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พระจำนวน 5 รูป 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน