ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20917

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยคัดกรองสุขภาพ+เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 27-10-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 29-10-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนนภา อินยิ้ม 2. นางพรรณทิพา โพธิ์ทอง 3. นางเดือนฉาย รัตนโนสถ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน