ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20955

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้องประชุมโรงพยาบาลเมือง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม คณะกรรมการเครือข่ายพัฒนาบริการพยาบาลระดับปฐมภูมิ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-10-2557 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 31-10-2557 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร 2. เตือนใจ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน