เลขที่ขอ
20961
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพ.สต. บางเสร่
เพื่อ
--ออกหน่วย พอ.สว.เคลื่อนที่ [ขอคนขับรถอยู่ด้วยทั้งวันค่ะ] (ขนเคื่องมือลงติดตั้งที่หน่วยบริการ)
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
31-10-2557
เวลา
07.30
ถึงวันที่
05-11-2557
เวลา
14.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
ทพญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ 2.
นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
