ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20975

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 พลูตาหลวง (standby รอเรียกที่สนง.)

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน ติดตามผู้ป่วย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 31-10-2557 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 06-11-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง วาสนา คำแก้ว 2. นาง มาลินี บำรุงเมือง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน