ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21007

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมเด็จเจ้าพระยา กทม.

เพื่อ --ส่งรักษาต่อเนื่อง มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 07-11-2557 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-11-2557 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายวีระศักดิ์ ศรีสงคราม 2. น.ส.กมลชนก โมกขเวส 3. น.ส.พรพิมล พันธ์น้อย

4. น.ส.ดุ๊ก กม.10 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน