ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21008

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต.พลูตาหลวง และ หมอดินหมู่8 สัตหีบ

เพื่อ --ส่งหนังสือที่อบต. และรับน้ำหมักที่หมอดิน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-11-2557 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 10-11-2557 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายอุทัย ต้อยเหม 2. นายนพรัตน์ วารีศรีศุภชัย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน