ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21009

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เยี่ยมบ้านเจาะเลือด/เยี่ยมผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-11-2557 เวลา 07.50 ถึงวันที่ 10-11-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 2. นาง สุชารี ยมกาล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน