ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21021

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านหนองจับเต่า

เพื่อ --เก็บเครื่องมือกลับโรงพยาบาล (ไม่มีคนนั่ง) มีคนรอขนย้ายเครื่องมือที่โรงเรียน มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 11-11-2557 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 12-11-2557 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน