ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21030

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 9 คน

ในวันที่ี่ 13-11-2557 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 18-11-2557 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา/เฉลิมศรี 2. สมหมาย/สมลักษณ์ 3. อุทัยวรรณ/ภาวิณี

4. ธนภร 5. พยาบาล OPD2คน

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน