ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21033

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนพลูตาหลวงวิทยา

เพื่อ --ขนอุปกรณ์การปฐมพยาบาลพร้อมเตียงสนาม5เตียง ขอรถกะบะ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-11-2557 เวลา 15.00 ถึงวันที่ 21-11-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. เปล1คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน