ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21042

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักสงฆ์หมู่6ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยคัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 14-11-2557 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 21-11-2557 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนนภา อินยิ้ม 2. นางสาวณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 3. นางสุรี ยวงลำไย

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน