ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21092

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 2 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --จิตอาสาเยี่ยมผู้ป่วยในชุมชน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-11-2557 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 20-11-2557 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางนวลจันทร์ น้อยจีน 2. นางปราณี ไวพยาบาล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน