ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21112

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนพลูตาหลวง

เพื่อ -วิ่ง-ออกหน่วยปฐมพยาบาลงานกีฬา เดิน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 19-11-2557 เวลา 04.50 ถึงวันที่ 23-11-2557 เวลา 9.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. ธัญรัศม์ ปานแดง 3. ประหยัด ไชยโย

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน