ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21115

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมเด็จพระนางเจ้าสิ่ริกิติ์

เพื่อ --ประชุมเอชไอวี มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 19-11-2557 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 21-11-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธนิษฐา นาประสิทธิ์ 2. นวลจันทร์ สวัสดีมี 3. กาญจานา ศาลาน้อย

4. วันเพ็ญ อุทัยพร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน