เลขที่ขอ
21117
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
เทศบาลตำบลเกล็ดแก้ว ต.บางเสร่ อ.สัตหีบ
เพื่อ
--ร่วมออกหน่วยคัดกรองสุขภาพ (ไปส่ง และรับกลับ)
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
19-11-2557
เวลา
07.45
ถึงวันที่
20-11-2557
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2.
นางมนัสวี เจริญพันธุ์ 3.
นางอารี จำปา
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
