ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21118

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 1,2,5,6และ7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้านผู้พิการ+งานควบคุมโรค มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 20-11-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 26-11-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 2. นางสาวณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน