ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21138

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต.พลูตาหลวง(standby ที่สนง.)

เพื่อ --เยี่ยมบ้านติดตามผู้ป่วย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 24-11-2557 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 2. นาง สุพัณณดา ช้างจันทร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน