ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21139

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุข ( ขออนุมัติรถออกนอกจังหวัดแล้ว )

เพื่อ --ประชุมวิชาการและรับโล่ห์โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 24-11-2557 เวลา 05.30 ถึงวันที่ 27-11-2557 เวลา 19.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. อุทัยวรรณ 3. ชลทิชา

4. ธนัญญา 5. เมวดี

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน