ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21142

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนราษฎร์ประดิษฐ์วิทยา

เพื่อ --เคลือบหลุมร่องฟัน ขูหินปูน และอุดฟันเด็กนักเรียนประถมศึกษา (ขนเครื่องมือกลับ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-11-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 01-12-2557 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน