ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21149

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ปั๊ม ปตท.บางเสร่- โรงแรมชลอินเตอร์ ชลบุรี

เพื่อ --ออกหน่วยตามรถจักรยาน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-11-2557 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 02-12-2557 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. สิรีวรรธน์ บุตรบุรี 3. ศิขรินทร์ ผ่องผิวเผือก

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน