ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21161

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ลานพระพูทธรูปหินเขาชีจรรย์

เพื่อ --ร่วมสวดมนต์กับรพ.ชลบุรีเนื่องในวันพ่อ มีคนนั่ง 27 คน

ในวันที่ี่ 28-11-2557 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 03-12-2557 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน