ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21164

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.4 พลูตาหลวง/ม.4 สัตหีบ ขึ้นที่หน้า สสอ.สัตหีบ

เพื่อ --ควบคุมโรคไข้เลือดออก มีคนนั่ง 8 คน

ในวันที่ี่ 01-12-2557 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 02-12-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณนลิน นิลรัตน์ 2. นัทธรี นิติสุข 3. ขจรพงศ์ นครเมือง

4. วาสนา ม่วงอ่ำ 5. ทีม สสอ

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน