ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21175

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.โกลเด้นซิตี้ จ.ระยอง

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 03-12-2557 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 08-12-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พบร.รพ. 2. นางอุทัยวรรรณ จันทร์อยู่ 3. นางสมหมาย สมบุญ

4. น.ส.วารุณี กิตติกุลวานิช 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน