ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21199

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เทศบาลเมืองสัตหีบ

เพื่อ --อบรมสูงอายุ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-12-2557 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 09-12-2557 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นวลจันทร์ น้อยจีน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน