ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21215

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดราษฏร์สามัคคี ( กม.10)

เพื่อ --ยืมอุปกรณ์เตรียมทำบัญตึกไหม่ชั้น 3 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 11-12-2557 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 12-12-2557 เวลา 09.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพ็ญประภา คงรัตน์ 2. ชลทิชา ฤทธิ์เรือง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน