ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21248

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 ต.พลูตาหลวง (ขอเป็นรถตู้)

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน/คักรองสุขภาพ มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 16-12-2557 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 17-12-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 2. นาง บุษบา กันแก้ว 3. นิสิตแพทย์ 4 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน