ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21257

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์ จังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมรายงานการเฝ้าระวังและควบคุมโรคเรื้อรัง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-12-2557 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 22-12-2557 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. เดือนภา อินยิ้ม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน