ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21267

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ บ่อทอง

เพื่อ --ประชุมยานยนต์ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 19-12-2557 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 20-12-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายชัยพร 2. นายชวลิต 3. นายกิจชนะ

4. นายวีรศักดิ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน