ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21277

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมสตาร์ อำเภอเมือง จังหวัดระยอง

เพื่อ --ประชุมชี้แจงเพื่อสร้างความเข้าใจในการดำเนินงานระบบบริการปฐมภมิ ปี 2558 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 23-12-2557 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 24-12-2557 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พ.ญ นิตยา พวงเดชกล้า 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน