ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21284

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี,รพ.พานทอง,

เพื่อ --ติดต่อราชการ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-12-2557 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 29-12-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางธนัญญา ทองปั้น 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน