ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21340

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนสัตหีบ ฐานทัพเรือ

เพื่อ --เคลือบหลุมร่องฟัน ขูดหินปูน และอุดฟันเด็กนักเรียนประถมศึกษา (ไม่มีเครื่องมือ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-01-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 14-01-2558 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน