ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21354

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1-2-5-6-7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ -บาดทะยัก-รณรงค์วัคซีนคอตีบ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 08-01-2558 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 09-01-2558 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดีอนนภา อินยิ้ม 2. นางขนิษฐา สีหะวงษ์ 3. นางวันเพ้ญ ดวงประทุม

4. อสม2คน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน