ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21380

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสนับสนุนบริการสุขภาพเขต6จังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมชี้แจงนโยบายฯ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 15-01-2558 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 26-01-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัตรา โพธิ์แสง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน