ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21382

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลแหลมฉบัง

เพื่อ --ส่งเอกสารด่วนให้ผอ.ราเมศร์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-01-2558 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 16-01-2558 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เอกสารด่วน ไม่มีคน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน