ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21515

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งหนังสือด่วนให้ผอ.ราเมศร์เซ็นที่รพ.แหลมฉบังและนำส่งสสจ.ชลบุรีก่อนเที่ยง แจ้งผอ.ราเมศร์ทราบแล้ว มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 06-02-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 09-02-2558 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. อิงอร แก้วแหวน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน