เลขที่ขอ
21553
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
วัดดอนตาล ต.พลับพลา อ.เมือง จ.จันทบุรี
เพื่อ
--ไปร่วมงานฌาปนกิจศพบิดานางจริญญา บุญรอดรักษ์
มีคนนั่ง
15
คน
ในวันที่
ี่
13-02-2558
เวลา
10.30
ถึงวันที่
15-02-2558
เวลา
18.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
ผู้อำนวยการโรงพยาบาล 2.
เจ้าหน้าที่ รพ. 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
