ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21589

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบ้านบึง

เพื่อ --นิเทศงานตามที่ สสจ มอบหมาย มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 19-02-2558 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 18-03-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อัมภิกา โอวาทวรกิจ 2. วชิราภรณ์ ทองเทศ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน