ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21596

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชบ

เพื่อ --เดินทางไปอบรม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-02-2558 เวลา 04.30 ถึงวันที่ 24-02-2558 เวลา 08.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธนัญญา ทองปั้น 2. สมถวิล ทาหอม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน