ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21623

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 2 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --จิตอาสาเยียมผู้ป่วยในชุมชน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 23-02-2558 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 10-03-2558 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพ็ญประภา คงรัตน์ 2. นางนวลจันทร์ น้อยจีน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน