ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21633

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านสัตหีบและศพด.จุกเสม็ด

เพื่อ --สอนและรณรงค์งานโรคไข้เลือดออกและศูนย์เด็กเล็ก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 23-02-2558 เวลา 07.50 ถึงวันที่ 24-02-2558 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 2. นางสาวณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน