ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21674

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศฝท. /เยี่ยมบ้านTB เขตเตาถ่าน ขึ้นรถหน้า สสอ.

เพื่อ --ร่วมสังเกตการณ์อีโบลา/เยี่ยมบ้านTB มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-02-2558 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 03-03-2558 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณนลิน นิลรัตน์ 2. นัธทรี นิติสุข 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน