ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21681

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคมหมู่ 7

เพื่อ --ประชุมประชาคมหมู่บ้าน/ตำบล มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 27-02-2558 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 18-03-2558 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางศรีประไพ โพธินิล และคณะอ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน