ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21687

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.แสมสาร

เพื่อ --ตรวจจอประสาทตาและเท้าผู้ป่วยเบาหวาน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-02-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 02-03-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอารี จำปา 2. อุปกรณ์ตรวจตาและคอมพิวเตอร์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน