ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 21715

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --รักษาต่อเนื่อง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 06-03-2558 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 28-02-2558 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายวีระชัย เกตุมุติ 2. น.ส.รัชฎา เมืองเกษม 3. นางไสว ถาวรวงค์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน